La meningite in Toscana (e perché non viene dall’Africa)
Chi ha portato la meningite in Toscana? Nelle ultime settimane se ne è parlato moltissimo sui social network. A volte in modo pacato, altre volte con toni molto accesi, in ogni caso non sempre con la necessaria precisione. Se avete seguito il dibattito, è possibile che vi siate già fatti la vostra idea sull’argomento, ma forse alcuni di voi sono ancora confusi. Chi ha un minimo di dimestichezza con i social sa che le discussioni online sono spesso difficili da seguire, e in mezzo al caotico inseguirsi dei commenti e dei “mi piace” capita che alla fine non si riesca più a distinguere i fatti dalle opinioni. Lo scopo di questo post è cercare di rispondere, dati alla mano, alla domanda di partenza, evidenziando alcuni aspetti che nei dibattiti di questi giorni sono stati trascurati. Se avrete la pazienza di leggere fino in fondo, forse imparerete anche voi, come me, qualcosa di nuovo e interessante (anche nel caso in cui una risposta ce l’abbiate già).
La meningite è un’infiammazione delle meningi, cioè le membrane che rivestono e proteggono il cervello e il midollo spinale. Ne esistono forme lievi, come quelle di origine virale, e forme più gravi e addirittura letali, perlopiù batteriche. Sono diversi i batteri in grado di causare la meningite. I principali sono Neisseria meningitis (meningococco), Streptococcus pneumoniae (pneumococco) e Haemophilus influenzae (emofilo) di tipo B. Fino agli anni 90, era quest’ultimo a causare la maggior parte dei casi di meningite nei bambini con meno di cinque anni, ma in seguito all’introduzione del vaccino esavalente i numeri si sono notevolmente ridotti. Al giorno d’oggi, la maggior parte delle meningiti in Italia sono da pneumococco, mentre le meningiti da meningocco sono più rare. I casi di meningite riscontrati in Toscana negli ultimi due anni appartengono a quest’ultima categoria, e destano particolare preoccupazione perché si stanno presentando in numero più alto rispetto ai casi registrati in questa regione negli anni precedenti. Al fine di sgombrare subito il campo da ogni dubbio, in Italia non esiste nessuna epidemia di meningite: a livello nazionale, infatti, i numeri sono in linea con quelli rilevati in passato (1479 nel 2014, 1815 nel 2015, 1376 nel 2016). L’anomalia riguarda esclusivamente la regione Toscana, per la quale si può parlare, tecnicamente, di focolai epidemici. La peculiare situazione toscana è ben illustrata da questa figura, che riporta l’incidenza del meningococco come numero di casi su 100000 abitanti (figura estratta da Stefanelli et al, 2016). Nello specifico, il batterio coinvolto in questo caso è un meningococco di tipo C.
Il meningococco Neisseria meningitis, infatti, può essere classificato in diversi sierogruppi, a seconda delle molecole (antigeni) che il batterio presenta sulla sua capsula polisaccaridica, cioè il rivestimento esterno protettivo che è considerato il suo maggiore fattore di virulenza. L’identificazione degli antigeni presenti sulla capsula del batterio può essere fatta con tecniche standard di microbiologia come i saggi di agglutinazione, dove si usano vari anticorpi per “sondare” la superficie della cellula batterica, oppure tramite PCR, in cui si sequenziano direttamente i geni della capsula. I sierogruppi in grado di causare epidemie sono A, B, C, X, Y, W. Ognuno di questi ha una diffusione geografica caratteristica: in Italia, ad esempio, prevalgono il tipo B e il tipo C. Lo evidenzia molto bene la tabella seguente, estratta dagli ultimi dati di sorveglianza sulle malattie batteriche invasive (aggiornati a novembre 2016). Si nota, tra l’altro, il sorpasso del sierogruppo C sul B, avvenuto nel 2015 in concomitanza con l’anomalia toscana.
L’identificazione del sierogruppo è sicuramente un passaggio fondamentale, utilissimo ad esempio per capire quale vaccino utilizzare per arrestare eventuali epidemie. Possiamo però fare molto di più: un ceppo di meningococco, infatti, può anche essere classificato in modo più preciso grazie a una tecnica molto usata in microbiologia, il sequenziamento MLST (Multi Locus Sequence Typing). In pratica, si vanno a sequenziare delle piccole porzioni di sette diversi geni, che nell’insieme forniscono una sorta di identikit del ceppo batterico. Una classificazione così fine permette di monitorare in modo molto preciso la diffusione di un patogeno, e in alcuni casi di ipotizzarne la sua origine geografica. Proprio grazie alla tecnica MLST è stato possibile identificare con precisione il ceppo responsabile dei casi di meningite in Toscana: si tratta di ST-11, un ceppo batterico che circola in Europa ormai da diversi anni.
Sembrerà incredibile, ma le discussioni che in questi giorni hanno infiammato i social network ruotavano attorno a questo concetto molto tecnico dei ceppi batterici. Una questione per addetti ai lavori, si direbbe, ma che in questa circostanza ha provocato accesi dibattiti e che alla fine si è allargata, commento dopo commento, fino a trasformarsi nell’eterna domanda: la scienza è democratica? Tranquilli, non parlerò di questo argomento, altri più competenti di me lo hanno già fatto e rischierei solo di annoiarvi. Quello che mi preme sottolineare è il vero motivo per cui gli immigrati africani non possono essere ritenuti in alcun modo responsabili dei casi di meningite che si sono verificati in Toscana, una tesi che è circolata per diversi giorni in rete, ma — come vedremo — priva di ogni fondamento. Alcuni esperti, tra cui il noto medico Roberto Burioni, hanno tentato subito di smontare questa teoria, affermando sostanzialmente che gli immigrati non c’entrano nulla con questa storia perché il sierogruppo C (responsabile dei casi in Toscana) non è fra quelli diffusi in Africa. Per molti queste parole hanno chiuso definitivamente la questione, e la verità unanimemente accettata da giornali e TV è diventata questa: il meningococco C in Africa non esiste. Il problema è che, forse per esigenze di semplificazione, gli esperti avevano omesso un’informazione importante, che essendo reperibile in rete su siti affidabili come quello dell’OMS è venuta inevitabilmente a galla senza timore di essere smentita: il meningococco C, in Africa, esiste eccome. In particolare, secondo un bollettino dell’OMS, il meningococco di tipo C è stato, nel 2015, la prima causa di meningite batterica nella cosiddetta “meningitis belt”, ossia la fascia di Paesi subsahariani che va dal Senegal all’Etiopia. Fino a qualche anno fa, come dimostra il grafico seguente (preso dal sito dell’OMS), il meningococco A era il sierogruppo dominante nell’Africa subsahariana, mentre il tipo C era praticamente inesistente, esattamente come si diceva all’inizio. Nel 2010, però, è partita una vaccinazione di massa per il meningococco A che ha modificato radicalmente il panorama della meningite in Africa: il meningococco A (in rosso) è progressivamente scomparso (sì, perché i vaccini funzionano!), lasciando il posto ad altri sierogruppi come il W (in blu), o alle meningiti da pneumococco (in verde). L’anomalia del 2015 è dovuta essenzialmente a grandi epidemie avvenute in Niger e in Nigeria, che hanno fatto salire alle stelle le statistiche del meningococco C (nel grafico in azzurro).
I numeri sono inequivocabili, comprensibile quindi che a molti sia venuto il dubbio: ma siamo proprio sicuri che i migranti non c’entrino nulla? Ebbene, la risposta ancora una volta è sì: i migranti non c’entrano nulla. E non perché il tipo C in Africa non esista, ma perché il meningococco C africano è completamente diverso da quello toscano. La risposta che cerchiamo, infatti, ce la fornisce la classificazione fine, quella ottenuta con la tecnica MLST: mentre il ceppo toscano è denominato ST-11, il ceppo responsabile delle grandi epidemie africane del 2015 è stato chiamato ST-10217 ed è un ceppo completamente nuovo, mai rilevato in precedenza. Stiamo parlando quindi sempre di meningite, e sempre da meningococco di tipo C; quando si va a guardare l’identikit più preciso, però, risulta evidente che siamo di fronte a due ceppi batterici differenti. Questi casi di meningite, meglio ripeterlo ancora una volta, non hanno nessuna relazione con le epidemie africane.
L’epidemiologia è una faccenda complicata. I batteri si spostano insieme a noi: salgono sui barconi dei migranti e sugli aerei dei turisti, si moltiplicano sui treni del mattino affollati di pendolari, e a volte — come nel caso del meningococco — viaggiano in incognito, trasportati da inconsapevoli portatori sani. Come spesso accade, per conoscere la verità tocca andare in fondo alle questioni. È un processo faticoso che a volte ti porta ad affrontare questioni tecniche molto complesse e ti costringe a mettere in discussione i tuoi preconcetti, ma alla fine ne vale la pena.
Ringrazio Roberta Villa, Riccardo Gallina e il professor Pier Luigi Lopalco per i preziosi suggerimenti, le informazioni e i link che hanno condiviso con me.
Informazioni generali sulla meningite:
- Malattie batteriche invasive (sepsi e meningiti), Epicentro ISS
- Meningoccal meningits factsheet, WHO.
Risorse utili sulla situazione italiana:
- Meningite, il punto della situazione in Italia, Ministero della Salute
- Dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive aggiornati al 16 novembre 2016, Istituto Superiore di Sanità
- Stefanelli et al: “Increased incidence of invasive meningococcal disease of serogroup C / clonal complex 11, Tuscany, Italy, 2015 to 2016”
Risorse utili sulla situazione africana:
